IEFORLUELEKTROKARDİYOGRAFİ
Efor testi gittikçe artırılan ve sıkı sıkıya denetlenen standart fiziksel etkinlik sırasında yapılır. Amacı hastada koroner yetmezlik bulunup bulunmadığını ortaya koymak ve bazı özel ölçütler aracılığıyla hastalığın ağırlığını belirlemektir.
Fiziksel güç harcama sırasında hastanın oksijen tüketimi artar. Artan oksijen gereksinimikalp atımlarının sıklaşması, dolayısıyla da koroner kan akımının artmasıyla karşılanır.
Her insanda azami oksijen tüketimi, azami koroner kan akımıyla belirlenir; bu da kalp atım sıklığının kuramsal üst sımnyla orantılıdır. Kuramsal azami kalp atım sıklığı şu formülle gösterilir: 220 – hastanın yaşı (standart sapma ± 12). Buna göre 50 yaşında bir hastanın kalbi kuramsal olarak dakikada en çok 170 kez atacaktır. Efor testi sırasında aşamalı olarak varılmak istenen atım sayısı budur. Bunun yüzde 80′i ise “azami-altı” (azamiye yakın) olarak kabul edilir.
Elektrokardiyografide (EKG) herhangi bir bozukluk ya da kişide ağn, nefes daralması gibi bir belirti ortaya çıkmadan azami hıza erişilirse koroner damarların sağlıklı olduğu anlaşılır.
Buna karşılık koroner atardamarlarda bir tıkanıklık varsa ve bu tıkanıklık harcanan fiziksel gücün gerektirdiği kan akımını engelliyorsa, EKG’de kalbin yetersiz kan almasına bağlı bozukluklar ve anjina biçiminde göğüs ağrıları ortaya Çıkar. Bu belirtilerin ortaya çıktığı kalp atım sıklığına da “iskemi eşiği”, yani bölgesel kansızlık eşiği adı verilir.
Koroner atardamar bozukluğunu belirlemede kullanılan başka önemli ölçütler de vardır. Bunlar atardamar basıncı (güç harcama sırasında tansiyon çok yükselebilir), güç harcamanın süresi ve kritik atım sıklığına erişmek için harcanan güç ya da yüklenme düzeyidir. Bu durumda inceleme yalnızcaEKG verileriyle sınırlı olmadığından yapılan işleme de eforlu EKG yerine efor testi denmesi daha doğrudur.
Fiziksel etkinlik sırasında ortaya çıkan bölgesel kansızlık (iskemi) ve buna bağlı anjina ağrısı, kalp kasının oksijen gereksinimiyle oksijen girdisi arasındaki dengenin bozulmasından kaynaklanır. Bunun nedeni de kan akımının artmasını engelleyen koroner atardamar daralmasıdır.
Fiziksel güç harcamaya bağlı göğüs ağrıları, kriz sırasında EKG çekilmedikçe, yani normal zamanda elektrokardiyografık belirti vermez. Buna karşılık EKG’de tipik iskemi bulgularının görülmesinden sonra hemen her zaman ağrır
UYGULAMA BİÇİMİ
Eforlu elektrokardiyografi fazla donanım gerektirmez, ama kullanılan aygıtların nitelikli olması testin güvenilir sonuç vermesi açısından çok önemlidir.
Test sırasında şu aygıtlar kullanılır:
• Ergometre bisiklet. Pedallarını çevirmek için harcanan gücün kesin olarak ölçülmesini sağlayacak biçimde ayarlanmış elektromagnetik frenli bir bisiklettir; jimnastik bisikleti gibi yerinde durur. Bu tür bir bisiklet yerine yürüyen bant da kullanılabilir; hasta hareket hızı ve eğimi ayarlanabilen bu bant üzerinde yürür ya da koşar. İki basamağı sürekli çıkıp inmeye dayanan Master testi artık pek uygulanmamaktadır.
• Eîektrokardiyograf aygıtı. Güç harcama sırasında sürekli kayıt yapar.
• Cıvalı manometre. Atardamar kan basıncını ölçmeye yarar.
• Elektrotlar. Bir uçları vücuda yapıştırılır; EKG’ye bağlantılı öbür uç kayıt yapılmasını sağlar.
• Defibrilatör, oksijen tüpü ve test sırasında kalpte Ortaya çıkabilecek her türlü işlev ve ağır ritim bozukluklarına karşı gerekli ilaçlar. Acil durumlarda kullanılır.
UYGULAMA KOŞULLARI
Efor testine başvurma karan ancak dikkatli bir klinik inceleme ve dinlenme durumunda çekilen EKG’nin değerlendirilmesinden sonra verilebilir. Bütün bu incelemeler testten sorumlu hekim tarafından gerçekleştirilmelidir. Bazen hekim çok uygun belgelerle kendisine gönderilen hastada bile, yeni klinik belirtiler ya da EKG değişiklikleri saptayarak testin tehlikeli olabileceği sonucuna varabilir.
Dinlenme durumunda EKG’si çekildikten ve tansiyonu ölçüldükten sonra hasta üç dakika boyunca 30 watt’hk bir güç harcayarak teste başlar. Harcadığı güç her üç dakikada bir 30 watt artırılarak 210-270 watt’a kadar çıkarılır. Üç dakikalık süre, organizmanın yeni güce uyum sağlaması için gerekli olan zamandır. Her üç dakikalık zaman diliminin sonunda hastanın güç harcamasını kesmeden uzun bir EKG kaydı alınır. Bu kayıt üzerinde iskemi belirtilerinin olup olmadığına, kalp ritminin hızlanıp hızlanmadığına ve tansiyonun yükselip yükselmediğine bakılır. îskemiye işaret eden ya da testin durdurulmasını gerektiren herhangi bir belirti ortaya çıkarsa bir üst düzeyde güç harcama aşamasına geçilmez.
Azami güç, kalp atim sıklığının kuramsal üst sınırına ulaşmasını sağlayan güçtür ve hastanın yaşma, kilosuna ve cinsiyetine göre değişir.
Kalp atışları kuramsal üst sınıra varacak kadar hızlanmamışsa aşağıdaki belirtilerin ortaya çıkması durumunda test durdurulmalıdır:
• Önemli bir nefes darlığı ya da kas güçsüzlüğü;
• tansiyonun düşmesi ya da yeterince yükselmemesi;
• önemli ritim bozuklukları;
• anjina tipi göğüs ağrıları (elektrokardiyografide herhangi bir bozukluk olmasa bile).
TEST SONUÇLARI
Test sonucunun “normal” olarak yorumlanması koroner kan akımının normal olduğunu gösterir ve verilmesi pek kolay olmayan bir karardır. Bununla birlikte bazı ^olgularda hekim güvenle bu karan verebilir. Olumsuz yanıt
Aşağıdaki durumlarda efor testi olumsuz (negatif) sonuç verir:
• Hastanın yalandığı göğüs ağnsı güç harcamaya bağlı değilse ve güç harcama sırasında EKG’de herhangi bir değişiklik ortaya çıkmamışsa.
• Dinlenme halindeki EKG’de “atipik” denen bozukluklar varken bunlar güç harcama sırasında yok olmuş ve hiçbir belirti ortaya çıkmamışsa.
• Çeşitli atipik belirtiler yalnızca güç harcama sırasında ve belirli bir zaman diliminde ortaya çıkıyorsa (örneğin ağn güç harcamaya başlandığında ortaya çıkıyor ve daha fazla güç harcandığında kayboluyor, bu arada EKG normal kalıyor ve kan basmcmda anormallik görül-müyorsa).
Dikkat: Efor testinin olumsuz sonuç vermesi özellikle 40 yaşını aşmış ve tipik anjina pektorisbelirtileri gösteren erkeklerde koroner yetmezlik bulunmadığının otomatik göstergesi değildir. “Anormal” sonuç
Aşağıdaki durumlarda test sonucu “anormal” kabul edilebilir:
• Güç harcamayla birlikte kalp atim sıklığı artıyor, ama kan basmcı gerektiği kadar yükselmiyorsa. Bu durum koroner damar darlığını düşündüren sol karıncık yetmezliğinden kaynaklanabilir. Fiziksel etkinlik ya da dinlenme sırasında göğüs ağnsı da varsa tansiyonun yükselmemesi mitral kapak düşüklüğüne ya da aort kapağı darlığına bağlı olabilir. Bu olasılıklan ayrıntılı bir biçimde incelemek için ekokardiyografi gibi yöntemlere başvurulmalıdır.
• EGK’nin normal olmasına karşın hasta göğüs ağnsı nedeniyle teste son vermek zorunda kalmışsa. Bu durumda test sonucu olumludur ve koroner yetmezlik kararma varılmasını sağlayan tek belirti güç harcarken ortaya çıkan, testin durdurulmasıyla da kaybolan göğüs ağnsıdır.
• Testin olumsuz sonuç vermesi gerçek bir anjina pektoris olmadığım göstermez. Bazen tipik bir anjina bulunmakla birlikte efor testi sırasında belirtileri görülmez ve EKG’de bozukluklara yol açmaz.
Olumlu yanıt
Dinlenme durumunda çekilen EKG’nin
normal olmasına karşın efor testi sırasında çekilen EKG’de iskemiye işaret eden bozukluklar görülür. Bazen bu bozukluklara göğüs ağrısı da eşlik eder.
HASTALIĞIN
AĞIRLIĞINI
DEĞERLENDİRME
ÖLÇÜTLERİ
Hekimin test sonuçlarını değerlendirerek koroner yetmezliğin ağırlığı konusunda karar vermesini sağlayan bazı ölçütler vardır.
• Bozukluk kuramsal azami kalp atim sıklığına erişilmesine yakın bir dönemde ortaya çıkarsa ve çok az sayıda elektrot çiftiyle (derivasyon) sınırlıysa, yani iskemi kalbin küçük bir bölümünde gelişirse koroner yetmezlik de sınırlıdır ve ilaç tedavisiyle hızla düzeltilebilir.
• EKG’de belirtiler, ağnyla birlikte ya da ağn olmadan, kalp atım sıklığının ve harcanan gücün orta düzeyde olduğu sırada ortaya çıkarsa, koroner atardamar darlığının ağır olduğu düşünülür. Birden çok damamı daraldığından kuşkulanılırsa koronerografi (koroner anjiyo-grafi) gerekir. Bununla birlikte kan basmcı uygunsa, EKG bozukluklan yaygın değilse, uyanlma bozukluklan (ek atim) hafifse ve EKG’nin normale dönüşü hızlıysa koronerografiye başvurma karan vermeden önce yüksek dozda anjina giderici ilaç tedavisi uygulanabilir. Gerçekten de iskemi eşiğinin yinelenen testlerde hep aym kalp atim sıklığında ortaya çıktığı ve beta engelleyici (beta bloker) ya da nitro bileşikleri gibi ilaçlarla yükseltilebileceği bilinmektedir.
Hastanın yakınmalan kuşku uyandırmış ve hafif bir güç harcamayla bile EKG’de ağır bozukluklar ortaya çıkmışsa birçok damarda lezyon olduğu düşünülmeli ve koroner anjiyografi uygulamalıdır.
• Hastalığın en ağır olduğu durumlarda iskemi belirtileri çok erken ortaya çıkar. Ük 2-3 dakika içinde ortaya çıkan bu belirtiler dinlenmeyle de çok yavaş (10 dakikadan uzun sürede) kaybolur. Bu durumda zaman geçirmeden koroner anjiyografi uygulanmalıdır, çünkü büyük olasılıkla koroner damar kökünün iki dala aynhnadan önceki bölümü daralmıştır ve koroner anjiyografi sonucuna göre bir koroner baypas ameliyatına karar verilebilir.