Eforlu Elektrokardiyografi

IEFORLUELEKTROKARDİYOGRAFİ
Efor testi gittikçe artırılan ve sıkı sı­kıya denetlenen standart fiziksel etkinlik sırasında yapılır. Amacı hastada koroner yetmezlik bulunup bulunmadığını ortaya koymak ve bazı özel ölçütler aracılığıyla hastalığın ağırlığını belirlemektir.
Fiziksel güç harcama sırasında hasta­nın oksijen tüketimi artar. Artan oksijen gereksinimikalp atımlarının sıklaşması, dolayısıyla da koroner kan akımının art­masıyla karşılanır.
Her insanda azami oksijen tüketimi, azami koroner kan akımıyla belirlenir; bu da kalp atım sıklığının kuramsal üst sımnyla orantılıdır. Kuramsal azami kalp atım sıklığı şu formülle gösterilir: 220 – hastanın yaşı (standart sapma ± 12). Buna göre 50 yaşında bir hastanın kalbi kuramsal olarak dakikada en çok 170 kez atacaktır. Efor testi sırasında aşamalı olarak varılmak istenen atım sa­yısı budur. Bunun yüzde 80′i ise “azami-altı” (azamiye yakın) olarak kabul edilir.
Elektrokardiyografide (EKG) her­hangi bir bozukluk ya da kişide ağn, ne­fes daralması gibi bir belirti ortaya çık­madan azami hıza erişilirse koroner da­marların sağlıklı olduğu anlaşılır.
Buna karşılık koroner atardamarlar­da bir tıkanıklık varsa ve bu tıkanıklık harcanan fiziksel gücün gerektirdiği kan akımını engelliyorsa, EKG’de kalbin ye­tersiz kan almasına bağlı bozukluklar ve anjina biçiminde göğüs ağrıları ortaya Çıkar. Bu belirtilerin ortaya çıktığı kalp atım sıklığına da “iskemi eşiği”, yani bölgesel kansızlık eşiği adı verilir.
Koroner atardamar bozukluğunu be­lirlemede kullanılan başka önemli ölçüt­ler de vardır. Bunlar atardamar basıncı (güç harcama sırasında tansiyon çok yükselebilir), güç harcamanın süresi ve kritik atım sıklığına erişmek için harca­nan güç ya da yüklenme düzeyidir. Bu durumda inceleme yalnızcaEKG verile­riyle sınırlı olmadığından yapılan işleme de eforlu EKG yerine efor testi denmesi daha doğrudur.
Fiziksel etkinlik sırasında ortaya çı­kan bölgesel kansızlık (iskemi) ve buna bağlı anjina ağrısı, kalp kasının oksijen gereksinimiyle oksijen girdisi arasında­ki dengenin bozulmasından kaynakla­nır. Bunun nedeni de kan akımının art­masını engelleyen koroner atardamar daralmasıdır.
Fiziksel güç harcamaya bağlı göğüs ağrıları, kriz sırasında EKG çekilmedik­çe, yani normal zamanda elektrokardiyografık belirti vermez. Buna karşılık EKG’de tipik iskemi bulgularının görül­mesinden sonra hemen her zaman ağrır
UYGULAMA BİÇİMİ
Eforlu elektrokardiyografi fazla dona­nım gerektirmez, ama kullanılan aygıt­ların nitelikli olması testin güvenilir so­nuç vermesi açısından çok önemlidir.
Test sırasında şu aygıtlar kullanılır:
• Ergometre bisiklet. Pedallarını çevir­mek için harcanan gücün kesin olarak ölçülmesini sağlayacak biçimde ayar­lanmış elektromagnetik frenli bir bisik­lettir; jimnastik bisikleti gibi yerinde durur. Bu tür bir bisiklet yerine yürüyen bant da kullanılabilir; hasta hareket hızı ve eğimi ayarlanabilen bu bant üzerinde yürür ya da koşar. İki basamağı sürekli çıkıp inmeye dayanan Master testi artık pek uygulanmamaktadır.
• Eîektrokardiyograf aygıtı. Güç harca­ma sırasında sürekli kayıt yapar.
• Cıvalı manometre. Atardamar kan basıncını ölçmeye yarar.
• Elektrotlar. Bir uçları vücuda yapıştı­rılır; EKG’ye bağlantılı öbür uç kayıt yapılmasını sağlar.
• Defibrilatör, oksijen tüpü ve test sı­rasında kalpte Ortaya çıkabilecek her türlü işlev ve ağır ritim bozukluklarına karşı gerekli ilaçlar. Acil durumlarda kullanılır.
UYGULAMA KOŞULLARI
Efor testine başvurma karan ancak dik­katli bir klinik inceleme ve dinlenme du­rumunda çekilen EKG’nin değerlendiril­mesinden sonra verilebilir. Bütün bu in­celemeler testten sorumlu hekim tarafın­dan gerçekleştirilmelidir. Bazen hekim çok uygun belgelerle kendisine gönderi­len hastada bile, yeni klinik belirtiler ya da EKG değişiklikleri saptayarak testin tehlikeli olabileceği sonucuna varabilir.
Dinlenme durumunda EKG’si çekil­dikten ve tansiyonu ölçüldükten sonra hasta üç dakika boyunca 30 watt’hk bir güç harcayarak teste başlar. Harcadığı güç her üç dakikada bir 30 watt artırıla­rak 210-270 watt’a kadar çıkarılır. Üç da­kikalık süre, organizmanın yeni güce uyum sağlaması için gerekli olan zaman­dır. Her üç dakikalık zaman diliminin so­nunda hastanın güç harcamasını kesme­den uzun bir EKG kaydı alınır. Bu kayıt üzerinde iskemi belirtilerinin olup olma­dığına, kalp ritminin hızlanıp hızlanma­dığına ve tansiyonun yükselip yükselme­diğine bakılır. îskemiye işaret eden ya da testin durdurulmasını gerektiren herhan­gi bir belirti ortaya çıkarsa bir üst düzey­de güç harcama aşamasına geçilmez.
Azami güç, kalp atim sıklığının ku­ramsal üst sınırına ulaşmasını sağlayan güçtür ve hastanın yaşma, kilosuna ve cinsiyetine göre değişir.
Kalp atışları kuramsal üst sınıra va­racak kadar hızlanmamışsa aşağıdaki belirtilerin ortaya çıkması durumunda test durdurulmalıdır:
• Önemli bir nefes darlığı ya da kas güçsüzlüğü;
• tansiyonun düşmesi ya da yeterince yükselmemesi;
• önemli ritim bozuklukları;
• anjina tipi göğüs ağrıları (elektrokar­diyografide herhangi bir bozukluk olma­sa bile).
TEST SONUÇLARI
Test sonucunun “normal” olarak yorum­lanması koroner kan akımının normal olduğunu gösterir ve verilmesi pek kolay olmayan bir karardır. Bununla bir­likte bazı ^olgularda hekim güvenle bu karan verebilir. Olumsuz yanıt
Aşağıdaki durumlarda efor testi olum­suz (negatif) sonuç verir:
• Hastanın yalandığı göğüs ağnsı güç harcamaya bağlı değilse ve güç harca­ma sırasında EKG’de herhangi bir deği­şiklik ortaya çıkmamışsa.
• Dinlenme halindeki EKG’de “atipik” denen bozukluklar varken bunlar güç harcama sırasında yok olmuş ve hiçbir belirti ortaya çıkmamışsa.
• Çeşitli atipik belirtiler yalnızca güç harcama sırasında ve belirli bir zaman diliminde ortaya çıkıyorsa (örneğin ağn güç harcamaya başlandığında ortaya çı­kıyor ve daha fazla güç harcandığında kayboluyor, bu arada EKG normal kalı­yor ve kan basmcmda anormallik görül-müyorsa).
Dikkat: Efor testinin olumsuz sonuç vermesi özellikle 40 yaşını aşmış ve ti­pik anjina pektorisbelirtileri gösteren erkeklerde koroner yetmezlik bulunma­dığının otomatik göstergesi değildir. “Anormal” sonuç
Aşağıdaki durumlarda test sonucu “anormal” kabul edilebilir:
• Güç harcamayla birlikte kalp atim sıklığı artıyor, ama kan basmcı gerekti­ği kadar yükselmiyorsa. Bu durum ko­roner damar darlığını düşündüren sol karıncık yetmezliğinden kaynaklanabi­lir. Fiziksel etkinlik ya da dinlenme sı­rasında göğüs ağnsı da varsa tansiyo­nun yükselmemesi mitral kapak düşük­lüğüne ya da aort kapağı darlığına bağlı olabilir. Bu olasılıklan ayrıntılı bir bi­çimde incelemek için ekokardiyografi gibi yöntemlere başvurulmalıdır.
• EGK’nin normal olmasına karşın hasta göğüs ağnsı nedeniyle teste son vermek zorunda kalmışsa. Bu durumda test sonucu olumludur ve koroner yet­mezlik kararma varılmasını sağlayan tek belirti güç harcarken ortaya çıkan, testin durdurulmasıyla da kaybolan gö­ğüs ağnsıdır.
• Testin olumsuz sonuç vermesi ger­çek bir anjina pektoris olmadığım gös­termez. Bazen tipik bir anjina bulun­makla birlikte efor testi sırasında belir­tileri görülmez ve EKG’de bozuklukla­ra yol açmaz.
Olumlu yanıt
Dinlenme durumunda çekilen EKG’nin
normal olmasına karşın efor testi sırasında çekilen EKG’de iskemiye işaret eden bozukluklar görülür. Bazen bu bo­zukluklara göğüs ağrısı da eşlik eder.
HASTALIĞIN
AĞIRLIĞINI
DEĞERLENDİRME
ÖLÇÜTLERİ
Hekimin test sonuçlarını değerlendire­rek koroner yetmezliğin ağırlığı konu­sunda karar vermesini sağlayan bazı öl­çütler vardır.
• Bozukluk kuramsal azami kalp atim sıklığına erişilmesine yakın bir dönem­de ortaya çıkarsa ve çok az sayıda elektrot çiftiyle (derivasyon) sınırlıysa, yani iskemi kalbin küçük bir bölümün­de gelişirse koroner yetmezlik de sınır­lıdır ve ilaç tedavisiyle hızla düzelti­lebilir.
• EKG’de belirtiler, ağnyla birlikte ya da ağn olmadan, kalp atım sıklığının ve harcanan gücün orta düzeyde olduğu sı­rada ortaya çıkarsa, koroner atardamar darlığının ağır olduğu düşünülür. Bir­den çok damamı daraldığından kuşkula­nılırsa koronerografi (koroner anjiyo-grafi) gerekir. Bununla birlikte kan ba­smcı uygunsa, EKG bozukluklan yay­gın değilse, uyanlma bozukluklan (ek atim) hafifse ve EKG’nin normale dönü­şü hızlıysa koronerografiye başvurma karan vermeden önce yüksek dozda an­jina giderici ilaç tedavisi uygulanabilir. Gerçekten de iskemi eşiğinin yinelenen testlerde hep aym kalp atim sıklığında ortaya çıktığı ve beta engelleyici (beta bloker) ya da nitro bileşikleri gibi ilaç­larla yükseltilebileceği bilinmektedir.
Hastanın yakınmalan kuşku uyan­dırmış ve hafif bir güç harcamayla bile EKG’de ağır bozukluklar ortaya çıkmış­sa birçok damarda lezyon olduğu düşü­nülmeli ve koroner anjiyografi uygula­malıdır.
• Hastalığın en ağır olduğu durumlarda iskemi belirtileri çok erken ortaya çıkar. Ük 2-3 dakika içinde ortaya çıkan bu belirtiler dinlenmeyle de çok yavaş (10 dakikadan uzun sürede) kaybolur. Bu durumda zaman geçirmeden koroner anjiyografi uygulanmalıdır, çünkü bü­yük olasılıkla koroner damar kökünün iki dala aynhnadan önceki bölümü da­ralmıştır ve koroner anjiyografi sonucu­na göre bir koroner baypas ameliyatına karar verilebilir.